TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA.



Los Trastornos de conducta alimentaria son una preocupación de salud pública mundial , sobre todo en los núcleos urbanos como la Ciudad de México, de ahí que es importante repasar las pautas de abordaje diagnóstico y la conducta terapéutica  interdisciplinaria.  En México, en una encuesta sobre estos trastornos se encontró una prevalencia de bulimia de 1.8% en mujeres y 0.8% en hombres de entre 18 y 65 años de edad. La Anorexia y bulimia están asociados a una tasa de mortalidad de 33% después de 12 años del primer reporte diagnóstico. La principales causas de muerte son Suicidio, Arritmias y enfermedades infecciosas.




Aspectos históricos: 
De acuerdo a Fernández , A. La anorexia nerviosa no es una enfermedad actual, sino, más bien, el resultado de un constructo social, cultural, religioso y médico que ha respondido, a lo largo de la historia, a los conocimientos de cada época.

Santa Catalina de Siena

La anorexia tiene, pues, un largo recorrido histórico. El propio Hipócrates, considerado el padre de la medicina, hacía referencia, en su obra Aforismos, a determinados cuerpos impuros que detestaban cualquier tipo de alimento y se negaban a probar bocado alguno.  En el medioevo, hay muchos ejemplos de anorexia asociada con la fe : Destacan los de santa Catalina de Siena, santa Rosa de Lima o Santa Wilgerfortis (también conocida como Santa Liberata), santa Catalina de Asís o santa Teresa de Ávila, que con ayunos y vigilia pasaban largas jornadas. La diferencia de la Santa Anorexia, es que en ella no se buscaba un ideal de belleza.

Es en el siglo XIX donde vemos descripciones que coniciden con nuestra concepcion actual: El médico inglés Richard Morton y  su obra A Treatise of Compsumptions (1689), donde aparece reflejado el cuadro clínico de su paciente Miss Duke, una joven de dieciocho años: pérdida de peso, amenorrea, estreñimiento e hiperactividad, sin ningún tipo de perturbación física. Sin embargo, la denominación elegida por el Dr. Morton fue de “consunción nervosa”, producto de una perversión mental, la cual estaba claramente relacionada con el gran problema médico del siglo XVII: la tuberculosis. En 1764, el médico Robert Whytt, de origen escocés, hizo observaciones en el mismo sentido que R. Morton sobre una paciente de catorce años. El nombre con el que definiría tal cuadro clínico sería de “atrofia nerviosa”. Tan solo cinco años después, Charles Nadeau realiza la primera asociación de la anorexia nerviosa con la histeria.

Twiggy

El siglo XX vivió un auge en la descripción y estudio de la anorexia, el cine y los ideales de belleza dispararon los índices de esta patología.  la década de 1990 fue el verdadero motor del desarrollo del tratamiento farmacológico de la anorexia nerviosa y del desarrollo de las investigaciones y teorías que actualmente se siguen: desde las recomendaciones de J. Castro Morales (1991) hasta las teorías de G. Mazzoti y C. Adrianzén (1996), quienes defendieron el uso de la serotonina






De acuerdo a Rava, M. y  y Silber, T. (2004). El término bulimia, deriva del griego boulimos, que a su vez deriva de la fusión de bous (buey) y limos (hambre), literalmente “hambre de buey”. La conducta alimentaria relacionada con el atracón y posterior vómito autoinducido con la intención de seguir comiendo se remonta a la época de la antigua Roma. En el siglo 18, James (1743) describió una entidad como true boulimus caracterizada por una intensa preocupación por la comida, ingesta de importantes cantidades de alimentos en períodos cortos de tiempo seguido de desmayos y otra variante caninus appetitus en donde tras la ingesta se presentaba el vómito. En el siglo 19, el concepto de bulimia se incluyó en la edición 1797 de la Enciclopedia Británica y en el Diccionario médico y quirúrgico publicado en Paris en 1830 y luego fue olvidada.  En 1979 , Russell publicó la primera descripción clínica exacta de la enfermedad. En su trabajo describió 30 pacientes con peso normal que además de un intenso temor a engordar presentaban atracones y vómitos. La llamó en su momento “bulimia nerviosa, una variante ominosa de la anorexia nerviosa

Hoy día, con el advenimiento de redes sociales, la información que llega a las adolescentes viene desde diversas formas y códigos. Diversos países intentan restringir esa información y como profesional de la salud debemos orientar a los familiares en esto. Aquí les pongo el enlance de un portal que da consejería sobre ello:

ANA Y MÍA


ANEXO LA EXPOSICIÓN REALIZADA POR UNA COMPAÑERA ANA KAREN, DEL BIMESTRE PASADO :

EXPO TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

Y un caso clínico para su análisis:

Motivo de consulta
Itziar es una adolescente de 14 años que es remitida por su pediatra a la Unidad de Adolescencia
del hospital La Paz por pérdida de peso objetivada.

Anamnesis
Acude a consulta acompañada por ambos padres. Estos refieren que desde hace 7 meses,  comenzó a pedir a su madre que cocinara “más sano”, disminuyendo la ingesta y saltándose
algunas comidas. Al principio pensaban que era algo “normal para su edad” y la permitieron
perder peso, incluso la felicitaron por estar “mejor” pero ahora no saben cómo motivarla
para que coma. Está obsesionada con las calorías que ingiere. Itziar refiere que estará tomando
800 cal/día. Desde hace un mes la ingesta se ha reducido a manzanas y agua. Ha perdido unos
11 kg [de 52 a 41 kg (21%)]. Amenorrea desde hace 3 meses. Los padres no refieren conductas
purgativas ni ejercicio.

La madre apunta que de pequeña era una niña “algo rellenita”. Han notado que Itziar, que
siempre ha sido una niña alegre, feliz y dócil, está más irritable, enfadándose con frecuencia y
sin motivo, con tendencia a encerrarse en su cuarto. Nunca ha sido una niña muy comunicativa.
Ha empeorado el rendimiento escolar, ya que era “una chica de sobresaliente”. Tiene una amiga
con “problemas en la alimentación”.

Cursa 3º de secundaria. Tiene una buena red social y los padres niegan acoso escolar previo.
Antecedentes personales: Nada reseñable.
Antecedentes familiares:
Padre de 48 años. Estuvo en tratamiento con benzodiacepinas hace años por ansiedad. Madre
de 46 años. Estuvo en psicoterapia durante unos meses tras la separación conyugal. Hermano
de 10 años, sano.

Estructura familiar:
Padres separados hace unos 4 años. El padre actualmente está casado de nuevo (hace 4 años).
Itziar convive con su madre y con su hermano menor (10 años). Al padre lo ven todos los días.
Están en su domicilio los fines de semana alternos y parte de las vacaciones.

Entrevista personal con la adolescente
Pedimos a los padres que nos dejen a solas con Itziar, informando de la confidencialidad existente
entre la adolescente y nosotros.
Itziar está consciente y orientada. Abordable, aunque poco comunicativa. Frecuentes respuestas
del tipo “no sé” y con ligero aumento de la latencia de las mismas. Quietud psicomotriz.
Itziar refiere que de pequeña no “estaba rellenita”, sino que era “una foca”. Desde hace un año
y medio ha intentado en varias ocasiones adelgazar, pero sin conseguirlo. En mayo, a raíz de
que en una ocasión un compañero la llamó “gorda” decidió tomárselo en serio y lo está consiguiendo.
Le preguntamos específicamente por vómitos. Responde que se induce el vómito después
de la comida de mediodía, porque come sola. Nadie lo sabe. Niega ingesta de laxantes. Hace
abdominales y sentadillas en su cuarto a escondidas todas las noches. Frecuenta páginas tipo
Pro-Ana y Pro-Mía. Tiene un objetivo de peso: 38 kg. Una vez ahí, no quiere perder más. Ahora
se ve “gordos los muslos y el culo”. Los pensamientos sobre comida, calorías, peso, imagen
corporal… le ocupa la mayoría del tiempo. Deposiciones cada 3 días.
Le preguntamos por síntomas como mareos, caída del pelo, falta de concentración y tristeza. A
todo responde afirmativamente. En una ocasión pérdida de conocimiento, al salir de la ducha.
Está muy triste y ansiosa. A veces se ha autolesionado con fines ansiolíticos/autocastigo, nunca
autolíticos. No tiene ideas de muerte ni ideación autolítica. Al principio se clavaba las uñas, pero
ahora se corta con una cuchilla en la muñeca y en los muslos. Duerme bien.
No tiene conciencia de enfermedad.
No “tiene novio ni está enamorada”. No ha tenido relaciones sexuales.


Exploración física
Peso 40.5 kg . Talla 162 cm . IMC 15.42 kg/m2 . Frecuencia cardiaca 52 lpm. Tensión arterial 105/60. Temperatura corporal 35.8ºC

La pesamos de espaldas, sin que ella conozca su peso. Intenta girarse para verlo.
Presenta aceptable estado general. Delgadez generalizada. No hipertrofia parotídea. Acrocianosis.
Xerodermia. AC: bradicardia, rítmico, sin soplos. Cavidad oral: esmalte dental desgastado.
No signo de Russell. Le levantamos las múltiples pulseras de la muñeca y objetivamos las autolesiones en muñeca  y en muslos. Resto de la exploración normal.


ACTIVIDADES: RESPONDER LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

1. CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO PARA ANOREXIA NERVIOSA.
2. CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO PARA BULIMIA
2. EN EL CASO CLÍNICO, QUÉ FACTORES DE RIESGO ENCUENTRAN EN ITZIAR
3.¿CUÁL ES EL DX EN ITZIAR?
4. CRITERIOS DSM V DE ANOREXIA
5. CRITERIOS DSM V DE BULIMIA
6. EN EL CASO CLÍNICO, QUÉ ENCUENTRAN EN EL INTERROGATORIO, QUE APOYE EL DIAGNÓSTICO
7. EN EL CASO CLÍNICO, QUÉ ENCUENTRAN EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA QUE APOYE EL DIAGNÓSTICO.
8. QUÉ METODO DE TAMIZAJE SE PUEDE APLICAR COMO APOYO PARA LA DETECCIÓN DE CONDUCTAS ALIMENTARIAS DE RIESGO Y CÓMO SE INTERPRETA?
9. A QUIÉN O QUIÉNES SE REALIZA ESTE TAMIZAJE?
10.QUÉ ESTUDIOS DE LABORATORIO PEDIRÍAS A ITZIAR Y QUÉ ESPERARÍAS ENCONTRAR
11. QUÉ ESTUDIOS DE GABINETE PEDIRÍAS A ITZIAR Y QUÉ ESPERARÍAS ENCONTRAR
12. EN QUÉ CASOS REALIZAS REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN EN FORMA ORDINARIA
13.EN QUÉ CASOS REALIZAS REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN EN FORMA URGENTE
15. DE ACUERDO A ESTOS CRITERIOS, CUÁL ES EL PLAN DE MANEJO CON ITZIAR
16. QUÉ RECOMENDACIONES DENTRO DEL MANEJO NO FARMACOLÓGICO REALIZAS A TU PACIENTE Y A SUS PADRES PARA EL MANEJO INTEGRAL.
17. QUÉ SON LOS PORTALES Y/ CONDUCTAS  PROMIA Y PROANA
18. QUÉ COMORBILIDADES SE ASOCIAN CON LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA.
19. QUÉ FÁRMACOS SE USAN EN EL MANEJO.