HPB Y CA CDE PROSTATA
En México la hiperplasia prostática benigna (HPB) es el tumor benigno más frecuente en el varón de 50 años. Es la segunda causa de ingreso para intervención quirúrgica y la primera causa de consulta en los servicios de Urología. La prevalencia de HPB aumenta de forma lineal con la edad. Aproximadamente el 61% de la población en México reporta STUI. A partir de los 55 años el 25% sufre síntomas obstructivos y a los 75 años el 50% refiere disminución de la fuerza y el calibre del chorro urinario.
El cáncer de próstata es la principal causa de morbilidad y mortalidad en hombres relacionadas con el cáncer en el país. Una alta proporción de pacientes (alrededor del 80% de los casos) al momento del diagnóstico son clasificados como avanzados y tienen un mal pronóstico.
Dentro de los objetivos de aprendizaje a desarrollar, se realizó una APROC con la cual se deben apoyar para verificar que competencias deben desarrollar en este tema:
LES ANEXO LA GPC DE DX Y TX DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
CLICK AQUI GPC HIPERPLASIA PROSTATICA
Y LA GPC DX Y TX DE SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR ASOCIADOS A CRECIMIENTO PROSTATICO, ACTUALIZACION 2018
CLICK AQUI SINTOMAS TRACTO URINARIO INFERIOR 2018
Y la GPC CANCER DE PROSTATA ACTUALIZACIÓN 2018
CLICK AQUI CANCER PROSTATA 2018
Quiero, además que consideren algunos puntos importantes, por lo que las siguientes infografías serán de ayuda.
GENERALIDADES DE HPB:
DIAGNÓSTICO DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA :
TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA:
CÁNCER DE PRÓSTATA:
Y el caso clínico que entregarán de tarea (no lo respondan aquí hasta dEl proximo lunes que es la fecha límite de la tarea) , posterior a ello, la misma dinámica, participan todos, quien no alcance pregunta, le responde a alguno de sus compañeros:
El cáncer de próstata es la principal causa de morbilidad y mortalidad en hombres relacionadas con el cáncer en el país. Una alta proporción de pacientes (alrededor del 80% de los casos) al momento del diagnóstico son clasificados como avanzados y tienen un mal pronóstico.
Dentro de los objetivos de aprendizaje a desarrollar, se realizó una APROC con la cual se deben apoyar para verificar que competencias deben desarrollar en este tema:
LES ANEXO LA GPC DE DX Y TX DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
CLICK AQUI GPC HIPERPLASIA PROSTATICA
Y LA GPC DX Y TX DE SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR ASOCIADOS A CRECIMIENTO PROSTATICO, ACTUALIZACION 2018
CLICK AQUI SINTOMAS TRACTO URINARIO INFERIOR 2018
Y la GPC CANCER DE PROSTATA ACTUALIZACIÓN 2018
CLICK AQUI CANCER PROSTATA 2018
Quiero, además que consideren algunos puntos importantes, por lo que las siguientes infografías serán de ayuda.
GENERALIDADES DE HPB:
DIAGNÓSTICO DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA :
TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA:
CÁNCER DE PRÓSTATA:
Y el caso clínico que entregarán de tarea (no lo respondan aquí hasta dEl proximo lunes que es la fecha límite de la tarea) , posterior a ello, la misma dinámica, participan todos, quien no alcance pregunta, le responde a alguno de sus compañeros:
El señor Carlos es un paciente masculino de 65 años de edad que acude a consulta de medicina familiar para valoración por cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por nicturia, disminución del calibre urinario, en una ocasión aparente hematuria, síntoma que lo motiva a solicitar atención médica. Entre sus antecedentes de importancia, tiene un hermano de 68 años diagnosticado con cáncer de próstata, así como antecedentes personales de tabaquismo activo a razón de siete cigarrillos diarios. Actualmente jubilado, se refiere sedentario y con manejo por hipertensión arterial sistémica desde los 55 años, diabetes mellitus y osteoartrosis, por lo que inicias tu enfoque diagnóstico ante tu principal sospecha diagnóstica.
Pregunta 1. Cuál es la epidemiología de la hiperplasia prostática benigna en México y el mundo
Pregunta 2: cuál es la fisiopatología de la HPB y anatómicamente cual zona se afecta más afectada de la próstata en HPB y cáncer de prostático
Pregunta 3. Factores de riesgo para HPB y para cáncer de próstata y cuáles identificas en tu paciente para cada patología.
Dentro de tu interrogatorio, realizas el test IPSS (índice internacional de síntomas prostáticos, que te arroja un puntaje de 17:
Pregunta 4. ¿Qué significa este resultado? (anexa una imagen del test y cómo se interpreta)
Pregunta 5. Cuáles sin los síntomas del tracto urinario irritativos y obstructivos y qué enfermedades y condiciones pueden manifestar dichos síntomas (consulta la GPC Diagnóstico y tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior asociados a crecimiento prostático , 2018)
Pregunta 5 . ¿Qué estudios de laboratorio y gabinete solicitas dentro de tu abordaje inicial en el primer nivel de atención de acuerdo a GPC?
A la exploración dirigida, IMC 28, se encuentra con abdomen y región inguinal sin alteración, tacto rectal con adecuado tono, se palpa crecimiento prostático consistencia firme, bordes difusos e irregularidades, temperatura normal.
Pregunta 6. Describe la técnica de tacto rectal y todos los hallazgos que debes intencionadamente buscar y describir en tu nota .
Don Carlos te muestra paraclínicos realizados en medio externo al IMSS hace una semana, reportan glicemia 108mg, creatinina 1.2, Bh con Hb 11.9, hto 34, leucocitos 6800, plaquetas 329000, examen simple de orina que reporta leucocitos 0-1/c, eritrocitos 20-30/c, ph 6 , nitritos y bacterias negativo. Antígeno prostático 7.5 .
Pregunta 7 . Qué condiciones o situaciones pueden elevar el antígeno prostático además del cancer de próstata?
8. ¿ Cuál es tu conducta a seguir como médico de primer contacto en tu praxis dentro del IMSS?
a) Es normal para la edad, repetir en un año.
b) Repetir APE en 3 meses
c) Derivar a urología para valoración y manejo oportuno.
d) Referencia urgente a urología oncológica
Pregunta 9. cuales son los criterios de referencia a segundo nivel
Pregunta 10 . Qué es el antígeno prostático fracción libre, cuándo se solicita como apoyo diagnóstico y cómo se interpreta?
Don Carlos no acude a urología, ya que refiere que se siente bien y se realiza el antígeno prostático fracción libre que reporta 3.2
Pregunta 11. Qué representa este valor y cuál es tu conducta a seguir?
Pregunta 12. Cuáles son las estrategias farmacológicas de manejo de la HPB de acuerdo a grupos farmacológicos, presentación y dosis y cuál decides usar en el Señor Carlos.
Don Carlos, no solicita atención médica nuevamente. Cinco años después se exacerba sintomatología urinaria, agregándose hematuria, con anorexia y perdida de 4 kg en un mes, hace 15 dias se agregan astenia y adinamia Laboratorio: Glucosa:142 mg/dl, Creatinina: 0.90 mg/dl, Urea: 28 mg/dl, Fosfatasa Acida total: 2.9 UL, Antigeno Prostatico Especifico: 15.2 ng/ml, Fosfatasa Alcalina 220 UL.
Pregunta 13 . La principal sospecha diagnóstica es:
a. Cálculo prostático
b. Hiperplasia prostática
c. Cáncer de próstata con metástasis
d. Prostatitis granulomatosa crónico
Pregunta 14 Cuál de las siguientes valoraciones son necesarias para corroborar tu sospecha diagnóstica?
a) Examen general de orina(EGO) y tacto rectal
b) Ultrasonido y niveles de Antígeno prostático específico (APE)
c) Ultrasonido y EGO
d) Tacto rectal y niveles de APE
Pregunta 15. Cuáles son las indicaciones para biopsia transrectal de próstata?
Pregunta 16. Posterior a la evaluación por el servicio de urología, el cáncer de este paciente se clasifica como T2N0M0, esto significa que:
a) Invade las vesículas seminales
b) Se encuentra confinado a próstata
c) No es evidente clínicamente, solo con estudios específicos
d) Rebasa la cápsula prostática.
Pregunta 17. En este caso, se estableció que histológicamente existía una anaplasia débil y los niveles de APE ( 15.2). ¿cuál es el riesgo de diseminación?
Pregunta 18. Cuáles son las opciones terapéuticas farmacológicas, no farmacológicas y quirúrgicas en cáncer de próstata
Al Señor Carlos le realizan prostatectomía radical hace dos meses y en su control de APE se detectan valores de 0.8 ng/ml. Acude a UMF a su control mensual y te enseña el resultado para que des tu opinión.
Pregunta 19 ¿Qué significa este valor?
a) Se trata de niveles normales por su edad.
b) Es un elevación esperada por la manipulación quirúrgica
c) Se trata de un tumor pobremente diferenciado
d) Es posible que sea resultado de metástasis.
Don Carlos continua su manejo por Uro oncología y mensualmente continúa contigo para sus otras comorbilidades.
1.- En general afecta a hombres mayores de 45 años, aunque la presentación de síntomas suele darse a partir de los 60. Es el principal motivo de consulta urológica en hombres.
ResponderEliminarLa prevalencia aumenta progresivamente con la edad en todos los grupos étnicos. Se estima que a los 60 años el 30-50% de los hombres tienen este problema. Este porcentaje aumenta hasta 90% a los 85 años.
A nivel mundial 30 millones de hombres tienen síntomas relacionados con HPB.
La mortalidad y las complicaciones serias son muy bajas de 1-3%.
2.-La HPB tiene un marcado rol hormonal, en particular de andrógenos como la dehidrotestosterona DHT, la cual ejerce su acción a nivel local al unirse a receptores de andrógenos y propicia su proliferación. También se ha relacionado con los estrógenos, ya que el incremento de estos, propio de la edad, causan inducción del receptor de andrógenos, que a su vez sensibiliza a la glándula para acción de la DHT.
La mayoría de los receptores androgénicos se localizan en músculo liso del estroma y la cápsula de la próstata, así como en cuello de la vejiga, la cápsula evita el crecimiento radial, por lo que al crecer la próstata lo que oprime es la uretra, contribuyendo a los síntomas obstructivos urinarios. Al avanzar el crecimiento, la pared de la vejiga se vuelve engrosada, trabeculada e irritable, e incrementa su fuerza de contracción, con aumento de la actividad del músculo detrusor incluso con pequeños volúmenes de orina, con lo que se generan los síntomas irritativos. La vejiga se va debilitando y pierde la habilidad de vaciamiento completo, que provoca incremento de orina residual y retención urinaria aguda o crónica.
La zona más afectada en la HPB es la zona periuretral o zona transicional y en el cáncer de próstata es la zona periférica.
3. FR
ResponderEliminarHPB
- Mayor edad*
- Obesidad
- Hipercolesterolemia
- Hiperglucemia*
- Sx metabólico
- Predisposición genética*
- Afroamericanos (+ sintomatología)
CÁNCER DE PRÓSTATA
- Mayor edad*
- Predisposición genética*
- Afroamericanos
- Fármacos inhibidores de la 5α reductasa
- Dieta alta en grasas y carne
- Obesidad
- >1ng/ml APE a los 40â o >2ng/ml APE a los 6â
- HPB*
- Tabaquismo* y/o alcoholismo
(Los marcados con * son los que yo reconozco como FR)
4. IPSS (International Prostate Symptomp Score)= Puntaje Internacional de Síntomas Prostáticos, la puntuación final se divide en 3:
- 1-7=leve
- 8-19= moderado*
- 20-35= severo
Por lo que el señor Carlos tiene una sintomatología moderada y esto también nos ayuda a decidir el manejo terapéutico ya que en la GPC dice que >=8 se inicia y debemos evaluar cual fármaco es más favorable para el paciente.
Pregunta 5. Cuáles sin los síntomas del tracto urinario irritativos y obstructivos y qué enfermedades y condiciones pueden manifestar dichos síntomas (consulta la GPC Diagnóstico y tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior asociados a crecimiento prostático , 2018)
ResponderEliminarSíntomas irritativos
Poliaquiuria,nicturia,urgencia,incontinencia
Síntomas obstructivos
Disminución del calibre,dificultad para iniciar la micción,Incontinencia por rebosamiento,micción intermitente
Enfermedades y condiciones que causan síntomas del tracto urinario
Próstata y tracto urinario inferior
Próstata --> HPB,prostatitis, Cáncer de próstata
Vejiga --> cistitis bacteriana, cistitis intersticial, cáncer de vejiga, litiasis vesical
Sistema nervioso
Cerebral -->Trastorno cerebro vascular, demencia, Enfermedad de Parkinson, Atrofia sistémica múltiple, tumor cerebral
Médula espinal --> lesión o tumor de médula espinal, esclerosis múltiple, infarto de la médula espinal, enfermedad degenerativa medular, espina bífida.
Nervios periféricos --> Neuropatía diabética, post operado de cirugía pélvica.
Otros--> Envejecimiento, hiper actividad autonómica
Misceláneos --> Relacionados a fármacos, poliuria, trastorno del sueño, psicógeno.
Pregunta 5. ¿Qué estudios de laboratorio y gabinete solicitas dentro de tu abordaje inicial en el primer nivel de atención de acuerdo a GPC?
EGO para descartar litiasis, tumores e infecciones
Creatinina sérica para descartar falla renal
Glucosa para descartar DM ( poliuria)
APE para HPB, Pb. Cáncer / correlación con volumen prostático
USG vesical y prostático -> Volumen prostático, orina residual,alteraciones vesicales uretrales o renales
6.- Describe la técnica de tacto rectal y todos los hallazgos que debes intencionadamente buscar y describir en tu nota.
ResponderEliminar Explicar al paciente el procedimiento y pedir autorización.
Pedir al paciente que se descubra de la cintura hacia abajo.
El paciente se debe colocar en una de las siguientes posiciones: Sims o decúbito lateral, genupectoral o mahometana o en Decúbito dorsal.
Hacer lavado de manos y colocarse guantes. Lubricar el dedo índice.
INSPECCIÓN REGIÓN PERIANAL: Coloración, integridad, masas que protruyan (maniobra de Valsalva)
Se observa reflejo musculocutáneo anal y se desliza dedo en canal anal
Describir tono esfínter anal, temperatura, contenido ámpula rectal, integridad de paredes y si hay presencia de masas (ir girando dedo)
PROSTATA: Superficie, consistencia, tamaño, surco medio, movilidad, dolor
Retirar dedo y observar si hay restos de sangre, heces o moco
Proporcionar papel al paciente para que se puede limpiar.
7.- ¿Qué condiciones o situaciones pueden elevar el antígeno prostático además del cáncer de próstata?
• Prostatitis
• HPB
• Retención aguda de orina
• Dilataciones
• Cistoscopía
• Inflamación subclínica de próstata
• Resección transuretral
• Eyaculación
• Hidrocele
• Epidemitis
• Alguna otra patología que involucre a la próstata
8. ¿ Cuál es tu conducta a seguir como médico de primer contacto en tu praxis dentro del IMSS?
ResponderEliminarR = Derivar a urología para valoración y manejo oportuno.
Pregunta 9. cuales son los criterios de referencia a segundo nivel
o Tacto rectal sospechoso
o Antigeno prostático especifico mayor de 4 ng/dl
o Litiasis vesical
o Divertículos
o Uropatía obtrctiva.
o Residuo miccional > 150ml
o Retención aguda de orina
o IPSS severo (>20) y/omala calidad de vida
o Edad <50
o Creatinica >1.5ng/ml
10. ¿Qué es el antígeno prostático fracción libre, cuándo se solicita como apoyo diagnóstico y cómo se interpreta?
ResponderEliminarEl APE circula en dos formas en la sangre: APE unidos a proteínas + APE libre (no unido a proteínas) = APE total.
La fracción libre del antígeno prostático específico se asocia con cáncer de próstata, entre más bajo es el porcentaje de la relación, mayor probabilidad de cáncer; siendo más específica y sensible entre
4 y 10 ng / mL.
El porcentaje de normal de fracción libre aceptado universalmente es >25%. Sin embargo se puede individualizar para diferentes tamaños de próstata.
<40 gr --> >14%
>40 gr --> >23%
El uso de la fracción libre solo aplica en pacientes que tienen una cifra de APE total entre 4 y 10 ng/ml.
UTILIDAD CLÍNICA
Diagnóstico diferencial entre cáncer de próstata (CP) e hiperplasia prostática benigna (HPB), en pacientes con PSA total entre 4-10 ng/ml (zona gris de diagnóstico).
la relación PSA libre/PSA total tiene un 22% más de especificidad diagnóstica, valor predictivo positivo y exactitud que el PSA total sin afectar la sensibilidad que es similar.
En el rango de PSA total de 4-10 ng/ml, los pacientes con CP no exceden una relación PSA libre/PSA total de 0.14 (valor medio) contra un valor de 0.21 para pacientes sin evidencia de enfermedad maligna.
El punto de corte más apropiado varía según los valores de PSA total, tamaño de la glándula y hallazgo en el tracto rectal.
Estudios realizados hallaron que las concentraciones en suero de las tres formas de PSA (ACT, libre y total), son dependientes de la edad del paciente en un mismo grado; sin embargo, sus relaciones son independientes (PSA libre/PSA total, PSA-ACT/PSA total, PSA libre/PSA-ACT). La razón es que al dividir entre el valor de una forma molecular por la otra, el resultado se independiza.
Se asigna un valor de corte de 0.15 para la relación PSA libre/PSA total. La mayor utilidad clínica de esta relación es para hombres con valores de PSA total entre 2-10 ng/ml.
Se propone este algoritmo diagnóstico para la detección temprana de cáncer de próstata, con ésto se reduce el número de biopsias negativas innecesarias en un 30-40%.
Tacto rectal (+) PSA total (cualquier valor) --> ecografía transrectal/biopsia.
Tacto rectal (-) PSA total <2.0 ng/ml --> evaluación normal.
Tacto rectal (-) PSA total >10 ng/ml --> ecografía transrectal/biopsia.
Tacto rectal (-) PSA total 2.1-10 ng/ml --> PSA libre/PSA total: <0.15: ecografía transrectal/biopsia. >0.15: evaluación anual.
11. ¿Qué representa este valor y cuál es tu conducta a seguir?
Representa que hay una mayor cantidad de antígeno prostático unido a proteínas, lo que nos hace sospechar más en cáncer de próstata, lo correcto sería derivarlo a urología para realizar ecografía transrectal con toma de biopsia, además de tratamiento farmacológico.