Buen día!!!
Uno de los temas principales, no solo del módulo de medicina familiar, sino de cualquier área de la medicina es justamente el referente a Diabetes Mellitus.
Las enfermedades crónico-degenerativas se han convertido en una emergencia epidemiológica en el país, particularmente la diabetes. Se estima que 15 por ciento de los mexicanos viven con diabetes, padecimiento que en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la segunda causa de muerte en los derechohabientes y primera de invalidez.
Actualmente, cuatro millones de derechohabientes del IMSS viven con diabetes, enfermedad que es responsable de aproximadamente 38 mil 400 muertes al año, hoy es la principal causa de amputaciones no traumáticas con más de 4 mil 500 al año. En el Instituto se diagnostican hasta 311 casos nuevos al día y su atención genera importantes gastos en salud en materia de atención.
Dentro del programa académico para el internado, se pretende que el médico a su egreso tenga un dominio tanto cognitivo, como procedimental y actitudinal en la atención de esta patología, para con ello disminuir o retrasar las complicaciones . Además, de que independientemente del área a la que cada uno se piense dirigir, es innegable que siempre verá pacientes con diabetes.
De acuerdo a la siguiente imagen (del programa MEDAPROC de la UNAM, este es el nivel pretendido en la acción con respecto a este tema:
Y para iniciar, es preciso comentar un poco de historia de esta entidad.
La primera referencia por escrito, que comúnmente se acepta, corresponde al papiro encontrado por el arqueólogo y novelista alemán George Ebers en 1873, cerca de las ruinas de Luxor, fechado hacia el 1.553 antes de la era Cristiana. Este papiro se conserva hoy en día en la biblioteca de la Universidad de Leipzig (Alemania).
Es un rollo de papiro que al desenrollarlo mide 20 m de largo, por 25 cm de ancho y en él está escrito todo lo que se sabía o se creía saber sobre medicina.
Atribuido a un eminente médico sacerdote del templo de Inmhotep, en él se relata la existencia de enfermos que adelgazan, tienen hambre continuamente, que orinan en abundancia y se sienten atormentados por una enorme sed; aconseja un tratamiento a base de grasa de ternera, cerveza, hojas de menta y sangre de hipopótamo; como sacerdote, ofrendas y sacrificios a los dioses.
El nombre diabetes proviene del griego y significa «pasada a través de» (a partir de Dia =«a través» y Betes = «pasar»), Areteo de Capadocia, médico turco (81-138 d. C), señaló la fatal evolución y desenlace de la enfermedad. Areteo interpretó así los síntomas de la enfermedad: << a estos enfermos se les deshace su cuerpo poco a poco y como los productos de deshecho tienen que eliminarse disueltos en agua necesitan orinar mucho. Esta agua perdida tenía que ser repuesta bebiendo mucho. Como la grasa se funde poco a poco se pierde peso y como los músculos también van deshaciéndose el enfermo se queda sin fuerza>>.
En 1679, Thomás Willis (1621-1725), médico inglés, humedeció su dedo en la orina de un paciente con diabetes, comprobando así su sabor dulce (esto ya lo había hecho, mil años antes, el mencionado Susruta); por otro lado, encontró otros pacientes cuya orina no tenía ningún sabor. Fue así como estableció dos tipos de Diabetes: una, que aqueja a un mayor número de pacientes, cuya orina es dulce, y le puso el apellido Mellitus (en latín mellitus significa miel) y otra sin azúcar, que denominó Diabetes Insípida.
Hay muchos otros hitos interesantes (que enriquecerán su cultura médica) y que pueden consultar en este enlace:
Pretendo también que recuerden aspectos de la fisiopatología, pues hoy por hoy, entenderla significa entender la terapéutica y por ende un mejor control. Para ello, quiero que recuerden sobre la teoría del OCTETO OMINOSO para lo que anexo este video que necesito que vean:
DENLE CLICK :)
Y ya que se recordó los componentes del octeto, saber que sigue avanzando el entendimiento de esta patología y ahora se habla de más componentes: La Orquesta ominosa:
3.
ResponderEliminar*Insulinosensibilizadores: Se recomiendan en sobrepeso y obesidad
Biguanidas: Metformina DI: 500-800 mg c/8hrs
Glitazonas: Rosiglitazona y Pioglitazona: DI: 15mg c/24 hrs)
*Insulinosecretores:
Sulfonilureas (actúan sobre cel pancreática estimulando la insulina
pero existe riesgo de hipoglucemiaI: Glibenclamida: DI:5m c/12 hrs
Secretagogos de acción rápida (acción postprandial): Repaglinida
*Incretinas:
Potenciadores del efecto incretina (Inhibidores de la DPP4, neutros
respecto al peso, se recomiendan en tx combinado con metformina,
glitazonas o sulfonilureas):
Sitagliptina y Vildagliptina
*Inhibidores de la absorción de carbohidratos
Acarbosa y migitol
4. A continuación agrego un algoritmo de fármacos hipoglucemiantes y la indicación de cuando iniciar insulinoterapia:
Metformina: Incremento gradual a dosis mínima 1500mg/24hrs (fraccionado en 2-3 tomas)
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V
Si persiste descontrol en 1 mes:
Aumentar dosis de Metformina a 850mg/c.8hrs
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V
Si persiste descontrol en 1 mes agregar:
Glibenclamida: Dosis graduales de 2.5mg/24hrs (con alimento principal) hasta 5mg/c.8hrs
o
Inhibidor de DPP4
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V
Si persiste descontrol en un mes A PESAR DE 2 FÁMACOS A D. MAX agragar:
INSULINA NPH 0.1 UI/kg en la noche
Considerar análogos de larga duración en mayores de 60 años
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V
Si persiste descontrol en 1 mes A PESAR DE 3 FÁRMACOS A D. MAX E INSULINA continuar/incrementar:
Continuar con metfomina 850mg/8hrs
Insulina NPH 0.3 UI/kg 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche
o Análogo basal DU por la mañana
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V
Si persiste descontrol en 1 mes CON MÁS DE 30 UI DE INSULINA agregar
Insulina de acción rápida antes de cada alimento
Hola Dave, súper bien lo que comentas, solo me gustaría agregar que no debemos olvidar tomar en cuenta el grado de hiperglucemia, las propiedades de los hipoglucemiantes orales, efectos adversos, contraindicaciones, riesgo de hipoglucemia, presencia de complicaciones de DM, comorbilidades y preferencias del paciente, para elegir el mejor tratamiento farmacológico. Por ejemplo debemos tener cuidado ocn las sulfonilureas en adultos mayores ya que es más frecuente el riesgo de hipoglucemias, aquí es donde entra la importancia de la metformina pues nos ayuda a perder peso sin aumenta el riesgo de hipoglucemia.
EliminarOtro punto importante a considerar es que por ejemplo las tiazolidinedioas son de las que más pueden reducir la HbA1c 0.9-1.5%, sin embarzo se debe tener cuidado pues puede aumentar riesgo de insuficiencia cardiaca, fractura en mujeres, anemias e infarto al miocardio.
También en cuanto al inicio de insulina, es importante antes de hacerlo, enseñar al paciente el automonitoreo de su glucosa capilar, demostrar la técnica de aplicación de insulina, explicar síntomas y manejo de la hipoglucemia, así como las medidas de prevención y tratamiento.
ExACTO, estos farmacos que comenta Alan ya se prescriben en México (yo tengo dos pacientes que los usan) y es preciso que ustedes los identifiquen y sepan prescribirlos
Eliminar5.- Los tipos de insulina disponibles son:
ResponderEliminar-Rápida (regular).
-NPH (intermedia)
Ultrarápidas:
-Lispro
-Glulisina
-Aspart
De acción prolongada:
-Glargina
-Detemir
-Degludec
Pre mezclas
Insulina 70/30 (NPH-regular)
Lispro/lispro-protamina(70-30)
Cuando los pacientes persisten con elevaciones de glucosa de basal e hiperglucemia asociada a la ingesta de alimento . Se recomienda NPH con insulina de accion rápida o ultrarápida antes del desayuno y antes de la cena, 0.4-0.7 U por kg al día y administrar 2/3 de insulina de larga duración y 1/3 de insulina de acción rápida o ultrarápida.
De la insulina de larga duracIón, se divide el total de la dosis en 2/3 para aplicarse en la mañana y 1/3 en la noche. Lo mismo para la insulina de acción rápida y ultrarápida.
En cuanto a las premezcladas, en una sola inyección ofrecen la cobertura basal y postpandrial a dossi fijas. Se recomiendan 2-3 aplicaciones al día antes de los alimentos.
En caso de que los esquemas anteriores no funcionan o en DM1 se utiliza un esquema intensivo con insulina de acción prolongada y 3 aplicaciones dei nsulina de acción rápida al día, por lo que la insulina de acción corta se aplica antes de cada alimento y la insulina NPH antes del desayuno y antes de la cena
Los análogos de insulina de acción prolongada ayudan con las hipoglucemias nocturnas.
Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayuno pero no la de Hb1Ac se recomienda insulina de acción corta prandial.
Para la hiperglucemia pospandrial utilizar análogos de la insulina de acción rápida
Las mezclas dei nsulina 70/30 tienen mayor riesgo de hipoglucemia y no es muy recomendable su uso
La insulina pre mezcla de analálogos de acción corta y prolongada puede ser considerada para pacientes con pobre adherencia a un régimen de medicamentos.
Para saber que insulina que es la que indicaremos es importante el automonitoreo de la glucemia del paciente a diferentes horas.
6. -La prevención primaria debe aplicarse en hombres >50 años y en mujeres >60 años con MD1 o DM2 con alto riesgo cardiovascular. No se recomienda en menores de 30 años. Ácido acetil salicílico 75-162 mg c/24 hrs
-Aquellos con alguno de los siguientes facotres de riesgo serán cnadidatos:
Historia familiar de enfermedad cardiovascular,tabaquismo,HAS, dislipidemia (HDL<40mg/dl, LDL >100mg/dl, TG >150mg/dl), albuminuria >o = 30 microgramos/día.
-Prevención secundaria: En diabéticos con historia de enfermedad cardiovascular y enfermedad arterial periférica . AAS 75-162 mg/día
Conclusión: La DM2 es una de las enfermedades principales en nuestra sociedad, casi todos los pacientes que acuden a consulta diariamente la presentan, por lo que sin duda es un tema que debemos dominar y sobre todo entender, ya que como se menciona en el blog al entender la fisiopatología podemos entender la sintomatología, complicaciones tanto agudas como crónicas y el tratamiento adecuado. Algo también muy imporante es el individualizar cada tratamiento y poder darle a cada paciente el requerido de acuerdo a sus condiciones específicas. Sin duda es un tema extenso pero de suma importancia para nuestra formación y también es necesario estar siempre actualizados con esto, pues como vemos cada vez sacan más fármacos. Por último es una enfermedad que como muchas otras pueden prevenirse y es aquí donde entra nuestra acción como médicos de primer contacto, controlar a nuestros pacientes y ayudarlos a mejorar sus estilos de vida y cuando ya tienen DM monitorizar y educar para prevenir o al menos retrasar complicaciones, y para esto me pareció muy buena la parte del curso en la que te enseña como ayudar a tu paciente a que tenga adherencia terapéutica y al empoderamiento, que pareciera algo fácil pero en realidad es un proceso y se necesita más que sólo conocer el método.
Hola Grey!
EliminarQuisiera comentar que a demás de los factores que ya mencionaste podemos agregar enseñar a las nuevas generaciones mejores formas de alimentarse y estilos de vida, ya que como tu mencionas, la población mexicana es muy susceptible a padecer esta enfermedad, también tener en cuenta que estos cambios no serán de un día para otro y tal vez tarden generaciones, pero nuestro trabajo es poder hacer entender a nuestros pacientes los riesgos que pueden padecer a corto y largo plazo.
Conclusión:
La Diabetes, una enfermedad crónico degenerativa que como sabemos es una de las principales en México, debemos tener muy en cuenta los factores de riesgo para una mejor prevención y evitar el desarrollo de la misma y si ya la padecen, lograr que el paciente tenga las menos complicaciones posibles porque como lo hemos visto en diferentes servicios de urgencias, el descontrol de la DM es frecuente.
Nuestra obligación es poder llevar un buen manejo de nuestros pacientes y ayudarles a tener buena calidad de vida.
7. Hipertensión arterial, debido a que la exposición crónica de niveles elevado de glucosa los cuales aumenta la síntesis intrarrenal de angiotensinógeno, angiotensina II y aumento en la síntesis de sus receptores ATII, favoreciendo el incremento de la presión arterial. Así como el daño al endotelio por el incremento del factor de crecimiento de fibroblastos.
ResponderEliminarConclusión: La comorbilidades asociadas a Diabetes incrementan el riesgo de que paciente progrese rápidamente a alguna complicación macro o microvascular. Por ello es importante el seguimiento por el equipo multidisciplinario para poder para evitar aparición o disminuir la cantidad el grado de afección.De igual manera, será importante establecer al inicio de las consultas el riesgo que llegan a presentar los pacientes de acuerdo a todos sus antecedentes que ellos refieran, así como a la exploración física rutinaria de cada consulta.
EliminarPara control de diabetes:
ResponderEliminarGlibenclamida: Sulfonilureas, Secretagogo
Repaglinida: glinida, bloqueado de los canales de K ATP dependientes, hipoglucemiante
Sitagliptina: Inhibidor de la dipeptidil peptidasa tipo IV, Secretagogo (no en KDIGO IV)
Exenatida: Agonistas de GLP1, Secretagogo (no en KDIGO IV)
En caso de que el paciente sea insulinodependiente tendrá que ajustarse la insulina a función renal debido a la ERC
Para control de HAS y ERC:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: captopril, enalapril.
Agonista del receptor de angiotensina II: losartán, telmisartán
IEACAS o ARA II: (no juntos).
Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipino
Beta bloqueador: metoprolol (cadioselectivo)
Fuente: GPC Tratamiento de Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. GPC Diagnóstico y Tratamiento de Hipertensión Arterial en el Primer Nivel.
9. ¿Cuáles son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia?
ResponderEliminarSe debe hacer énfasis, en primer lugar en cambios en el estilo de vida desde una dieta saludable, actividad física (mínimo 30 minutos diarios), evitar tabaquismo y una adecuado manejo del estrés.
Estatinas.
De acuerdo a la GPC en pacientes con diabetes mellitus de 40-75 años con c-LDL >100 mg/Dl o c-no HDL > 130 mg/dL.
Con factores de riesgo cardiovascular, se iniciará con estatinas de alta intensidad hasta llegar a meta o a la dosis máxima tolerada como son: Atorvastatina 40-80 mg/día vía oral o Rosuvastatina 40 mg/ día vía oral.
En caso de no tener factores de riesgo cardiovascular, se iniciará con estatinas de moderada intensidad hasta llegar a meta o la dosis máxima tolerada: Pravastatina 40 mg c/ 24 horas vía oral.
Inhibidores de la absorción de colesterol.Ezetimiba
En caso de no llegar a la meta C-LDL <100 md/Dl o c-no HDL > 130 mg/dL. Se deberá insistir en cambios en el estilo de vida, incrementar la intensidad de la estatina o agregar Ezetimiba 10 mg/ día vía oral.
Fibratos.
En caso de hipertrigliceridemia severa (TAG > 400) Se deberá iniciar tratamiento no farmacológico + bezafibrato 200-300 mg cada 12 horas, después de los alimentos vía oral.
Conclusión.
Dado que la diabetes mellitus forma parte de las enfermedades crónico degenerativas y que se ha convertido en una emergencia epidemiológica en el país, es muy importante que como médicos de primer contacto, enfaticemos en cambios en el estilo de vida, primero para prevenir la enfermedad, y en caso de ya presentarla, mantenerlas dentro de las metas de control.
Por otro lado considero que el envío oportuno a los servicios de estomatología, nutrición, medicina preventiva y psicología en los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, podrían prevenir muchas complicaciones de la misma.
Finalmente considero que si memorizamos la infografía proporcionada por el doctor, podremos cumplir con una atención de calidad y por ende evitar muchos problemas legales, dejando por escrito en la nota tanto la información que se le proporcione tanto al paciente como a los familiares, así como el envío a diferentes servicios para lograr un trabajo multidisciplinario.
Hola susi, me parece muy bien que menciones que se debe insistir en cambios en el estilo de vida; sobre todo evitar el consumo de comida rápida, pan, alimentos fritos, embutidos y el cigarro, así como aprender a manejar el estrés y realizar ejercicio, ya que estos aspectos son importantes para bajar las cifras de lípidos y no solo utilizar medicamentos.
EliminarTambién quiero mencionar que en pacientes menores de 40 años con diabetes mellitus que tengan complicaciones microvasculares o múltiples factores de riesgo cardiovascular, se recomienda el uso de estatina de moderada a alta intensidad. En pacientes mayores de 75 años se decidirá si se usa estatina de moderada o alta intensidad de acuerdo a si tiene o no riesgo cardiovascular, parecido a lo que ya mencionaste en pacientes de 40-75 años.
Bonita tarde compañero Alan concuerdo contigo,el entendimiento de los factores de riesgo,la fisiopatología ,diagnóstico y tratamiento nos orienta como profesionales de la salud a mejorar la atención, llevar a los pacientes a metas de control y evitar las complicaciones de la Diabetes mellitus, con el fin de favorecer en el curso de la enfermedad en los pacientes.
ResponderEliminarDe igual manera considero que uno de los pilares en el tratamiento de la misma, son los cambios en el estilo de vida.
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ResponderEliminar10. ¿Cuál es la utilidad del ajuste terapéutico dinámico en el retardo de las complicaciones en el paciente con diabetes mellitus?
ResponderEliminarEn los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, el control estricto de glucosa se asocia con prevención del desarrollo de microalbuminuria así como la progresión a Macroalbuminuria.
El control óptimo de la diabetes, que incluye HbA1c menor a 7%, tensión arterial <130/80 mmHg y lípidos en meta terapéutica reduce hasta en 59% la incidencia de neuropatía, el principal factor de riesgo para úlceras en el pie.
El estudio UKPDS demostró que el control glucémico intensivo era eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia a reducir las amputaciones.
Conclusión: La diabetes mellitus es una enfermedad con alta prevalencia en nuestro país, la cual genera afectación en la calidad de vida de los pacientes, ademas de costos elevados de tratamiento. Como médicos de primer contacto es importante enfatizar en la importancia de las medidas de prevención, diagnóstico oportuno de la enfermedad, para así otorgar un tratamiento temprano, referencia oportuna y prevenir complicaciones. Es importante otorgar un manejo multidisciplinario en los pacientes con diagnóstico de DM, ya que es una enfermedad compleja que puede afectar múltiples órganos y sistemas.
Buen día Joss!, en efecto, parte del ajuste terapéutico es poder llevar al paciente al cumplimiento de las metas. Se ha de considerar que los valores de las metas tanto en los signos vitales como en los datos bioquímicos se modificarán de acuerdo a la edad paciente, ya que un paciente geriátrico maneja otro rangos de valores.
EliminarBuenas noches compañero Alan, reconozco la importancia del tratamiento no farmacológico, como son los cambios en el estilo de vida. Respecto al tratamiento farmacológico para la DM tipo 2, considero la importancia de mencionar las opciones de hipoglucemiantes en todas sus tipos, como son mencionados por nuestro compañero David en respuesta a la pregunta 3, ademas de la utilidad de la administración de la insulina exógeno también en este grupo de pacientes, no solo en los pacientes con DM I.
ResponderEliminar12.Los principales factores de progresión de la enfermedad crónica renal son:
ResponderEliminar-presión arterial descontrolada
-proteinuria (sx nefrótico)
-mal control de glucosa
-sedimiento urinario activo
-obesidad
-dislipidemia
-tabaquismo
-sx metabólico
-resistencia a la insulina
Se deberá interrogar e identificar los factores de riesgo, además de el peso, edad, creatinina sérica y tasa de filtración glomerular.
Se clasifica el estadio clínico en:
ETAPA 1: mayor o igual a 90 ml/min)
ETAPA 2: 60 A 89 ml/min
Tratamiento de morbilidad asociada (HAS, dislipidemia, obesidad)
Intervenciones para retardar la progresión
Identificar y tratar factores de riesgo para cardiovascular y ERC
Utilizar nefroprotrectores
Control en UMF cada 6 meses.
ETAPA 3: 30 a 59ml/min
Identificar y modificar factores de progresión
Detectar complicaciones de la ERC
Utilizar nefroprotectores
Ajustar fármacos de acuerdo a TFG
Evitar nefrotoxinas
Evitar corregir descompensaciones agudas de insuficiencia renal (deshidratacion, obstruccion urinaria, hipercalcemia)
Revisión por el nefrólogo o internista una vez al año.
ETAPA 4: 15 A 29 ml/min
Preparar para tratamiento sustitutivo de la función renal (diálisis peritoneal, hemodiálisis o transplante renal)
Control individualizado en UMF
Revisión por el nefrólogo o internista cada 3 meses.
ETAPA 5: menor a 15 ml/min
Revisión conjunta médico familiar y nefrología o medicina interna
Inicio oportuno de terapia sustitutiva.
Conclusión: La DMT2 es una de las principales enfermedades crónico degenerativas en nuestro país y por lo tanto el motivo de consulta mas frecente. Es básico conocer las GPC vigentes en nuestro país para dar un tratamiento preciso al paciente con esta enfermedad, además de educarlo continuamente para evitar las consecuencias más devastadoras si no se tiene un buen cuidado de si mismo o un descontrol de la glucosa. Es responsabilidad del médico de primer contacto y del medico familiar otorgarle un adecuado tratamiento, sin embargo si este no se lleva a cabo explicarle que puede ser lamentable para su calidad de vida y de las personas que lo rodean.
Hola Jazmin.
EliminarConcuerdo con lo que dices y comparto tu punto de vista que es de suma importancia que nosotros como médicos de primer contacto estemos estrechamente familiarizados con todas las GPC vigentes de nuestro país, esto es importante ya que, considero son guías que nos ayudan a enfocar nuestra consulta y dar una atención más dirigida hacia nuestro paciente, recordar que este tipo de enfermedades casi siempre van acompañadas de otra enfermedad crónigo-degenerativa en donde podríamos encontrar ciertas dificultades hacia su tratamiento.
Creo que tus factores de progresión de la enfermedad crónica renal están bastante completos, muy bien sintetizados y me gustó que desglosaras todas las etapas en las cuales se puede clasificar. Saludos.
ResponderEliminar11. ¿Cómo identificar y tratar la neuropatía y el pié diabético y su referencia pertinente?
A todos los pacientes con diagnóstico de diabetes se les debe realizar examen físico que incluya estado de la piel, temperatura, color, resequedad, fisuras, eritema, zonas anormales de presión, edema. Examen vascular, que incluye prueba de llenado capilar, presencia de pulsos tibial posterior, pedio, peroneo, poplíteo y femoral, prueba de retorno venoso; uso del diapasón, monofilamento de nylon (en 4 puntos distales plantares, considerándose positiva la pérdida de sensibilidad en al menos uno de ellos) y valoración del calzado. Se debe clasificar de acuerdo al riesgo y tomar las medidas necesarias:
BAJO RIESGO: Sensibilidad conservada, pulsos palpables. Revisión anual y dar en forma escrita y verbal los cuidados del pie
RIESGO MODERADO: Un factor de riesgo presente (Pérdida de la sensibilidad, Signos de enfermedad vascular periférica, Callos, Alteraciones de la mecánica del pie), requiere referencia al especialista, autocuidado de los pies, uso de zapato ortopédico y valoración de acuerdo a evolución.
RIESGO ALTO: Ulceración previa o amputación o más de un factor de riesgo presente (Perdida de la sensibilidad, Enfermedad vascular periférica, Callos, Deformidad). Hay que hacer referencia al especialista.
PIE ULCERADO: Ulcera activa con datos de infección, isquemia crítica, gangrena o inexplicable calor, rubor, edema del pie con o sin la presencia de dolor. Referencia a especialista urgente.
Pacientes con diagnóstico de diabetes debe evaluar el riesgo de desarrollar pie diabético en las visitas de control. Se recomienda: Una revisión anual en los pacientes de bajo riesgo, cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y cada uno-tres meses en los de alto riesgo.
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR ÚLCERAS O AMPUTACIÓN:
• Diabetes de más de 10 años de evolución.
• Sexo masculino.
• Neuropatía diabética.
• Insuficiencia arterial.
• Deformidad de pie con evidencias de sitios de presión, o callosidad plantar severa.
• Patología de uñas.
• Historia previa de úlcera o amputación
Tratamiento de primera línea: Antidepresivos tricíclicos Imipramina, amitriptilina o nortriptilina. Amitriptilina: 25 a 150 mg (dosis nocturna). Gabapentina o pregabalina también como primera línea.
Los Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son alternativas sólo si los tricíclicos no son tolerados. Paroxetina 20 a 40 mg/día, citalopram 20 mg/día. Como opción final los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina como Duloxetina: 60 a 120 mg /día
Se recomienda Tramadol: de 50 a 400 mg/día puede combinarse con otros fármacos (antidepresivos o anticonvulsivantes) como fármaco de segunda línea.
REFERENCIA A ESPECIALIDAD:
CIRUGÍA: Los paciente con isquemia crítica y pérdida de piel (Wagner 2- 5).
ANGIOLOGÍA: Se debe considerar a todo paciente con cuadro clínico que incluya por los menos 5 de los siguientes signos o síntomas:
• Los pacientes diabéticos con hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo crónico
• Claudicación intermitente (glúteo, muslo, pantorrilla)
• Dolor isquémico de reposo con o sin úlcera isquémica
• Ausencia o disminución de pulsos arteriales periféricos.
• Soplo abdominal, iliaco o femoral
• Hipotermia y palidez de extremidades
• Ulcera isquémica o úlcera no infectada que no mejora o no cierra después de 6 semanas de cuidados apropiados.
• Ulcera infectada que no mejora después de 7 días de tratamiento adecuado.
NEUROLOGÍA Y/O ORTOPEDIA: Pacientes con diagnóstico de diabetes que presenten alteraciones de la sensibilidad protectora, anormalidades de la biomecánica del pie y presencia de antecedentes de alteraciones vasculares de las extremidades.
Faltaba responder la pregunta 11, por eso no segui con la pregunta 13
EliminarCONCLUSIÓN: Gran parte de los pacientes que acuden a consulta, urgencias o se encuentran hospitalizados padecen de diabetes junto con alguna otra enfermedad crónica; así que es muy importante conocer todo lo relacionado con esta patología (cuadro clínico, fisiopatología, tratamiento, metas de control, complicaciones, referencia y lo más importante prevención). En los pacientes diabéticos se pueden evitar complicaciones agudas o crónicas, siempre y cuando el médico de primer contacto y el paciente tengan buena comunicación que lleve a una adherencia al tratamiento, buena revisión como lo dice en cada punto de la cédula de supervisión de nota médica y ayudarse de otros servicios como son estomatología, Nutrición, Trabajo social, etc. También se puede prevenir la diabetes en los familiares de los pacientes por lo que es importante mencionarle que su familia puede acudir a pláticas que los ayuden a cambiar sus hábitos alimenticios, ejercitarse más, etc. En algunas ocasiones cada médico realiza todo lo que está a su alcance, pero por algún otro factor que no conocemos no se llega al buen control por lo que en estos casos es necesario analizar otros aspectos, ya que puede tener problemas en su entorno familiar, preocupaciones o algún otro aspecto que lo lleven a no seguir su tratamiento o no responder a este y sera necesaria la ayuda de alguna otra especialidad.
ResponderEliminarBuen día Alan. Comparto la misma opinión que tú, parte del autocuidado del paciente se logra mediante una buena orientación de su enfermedad, y de esta manera se empodera al paciente. Al momento de darle un panorama al paciente sobre lo que es su enfermedad, se espera este pueda prolongar la aparición de complicaciones.
ResponderEliminar13. ¿Cuáles son las medidas utilizadas para iniciar nefroprotección en los pacientes con enfermedad renal crónica?
ResponderEliminar- TERAPIA ESPECÍFICA NEFROPROTECTORA
Uso de IECA o ARAII en los pacientes diabéticos con microalbuminuria, además de tratamiento con modificación del estilo de vida, control glucémico estricto.
Captopril 25 mg c/24 hrs
Losartan 50 mg c/24 hrs
Considerar su combinación si el objetivo no es alcanzado con la monoterapia.
- TERAPIA CARDIOPROTECTORA ADJUNTA
Terapia antihipertensiva adicional (si es necesario) --> <130/80 mmHg
Restricción de proteínas en la dieta --> 0.6 a 0.8 g/kg/día
Restricción de sal en la dieta --> 3 a 5 gr/día
Control glucémico estricto en diabéticos --> HbA1c <7%
Producto calcio x fósforo adecuado --> Niveles normales
Terapia antilipídica --> Colesterol LDL <100 mg/dL
Terapia antiplaquetaria --> Profilaxis anti-trombótica
Considerar corrección de la anemia --> Hb 11-12 g/dL
Dejar de fumar --> Abstinencia
Control de peso --> Peso corporal ideal
la nefroprotección es una estrategia múltiple que incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas para interrumpir o revertir la progresión del daño renal. Todas las herramientas de nefroprotección son más efectivas cuando son aplicadas lo más temprano posible en el curso de la enfermedad renal.
- Aspirina a dosis bajas (100 mg/día) debe considerarse en todos los pacientes con ERC estadíos 1-3 con riesgo cardiovascular a 10 años >20%, pero su beneficio debe balancearse contra el riesgo de potenciales eventos adversos.
CONCLUSIÓN:
La Diabetes Mellitus es una de las principales enfermedades crónico-degenerativas que atacan a la mayoría de nuestra población y aunque en la actualidad existe demasiada difusión de información acerca de la enfermedad y varios programas para su prevención y control, esta sigue siendo un problema serio para el sector salud.
El médico debe dominar a la perfección este tema, desde fisiopatogenia, etiopatogenia, diagnóstico, tratamiento hasta saber como explicarle a la sociedad el como prevenir la enfermedad, mucha de la labor de un médico también es ayudar a las personas a que lleven un buen apego farmacológico, lo cual considero que también es un gran problema.
Es indispensable conocer las GPC vigentes para de ahí poder partir a dar una adecuada atención al paciente, siempre recordando que la atención es individualizada y no siempre las GPC se adaptaran a todos los pacientes, sin embargo, son guías que nos enfocan a un mejor manejo.
Por último, nosotros como médicos de primer contacto debemos manejar a la perfección este tema y saber en que momento estamos frente a un paciente que debe ser referido a un segundo nivel, saber a que servicio será enviado e identificar bien la causa de su envío.
Hola Delf. La medidas de que mencionaste son muy precisas, ya que es muy importante el tratamiento farmacológico y el no farmacológico como bien lo mencionas y son medidas generales que nosotros como médicos tenemos que indicarles a nuestros pacientes ya que como sabemos una de las principales complicaciones de la DM es la ERC y que además tiene una letalidad muy elevada por lo que también esta enfemerdad tiene que estar controlada.
EliminarSolo como extra si no se puede dar ARA o IECA se pueden utilizar bloqueadores de canales de Ca no hidropiridínicos como verapamil o diltiazem o hidropiridínicos como amlodipino o nifedipino.
¿Cómo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabético?
ResponderEliminarDiferentes estudios han evaluado el potencial impacto de la diabetes en el tejido periodontal. La mayor parte de ellos muestra que la hiperglucemia crónica puede alterar de manera significativa la fisiología de este tejido a distintos niveles. La pérdida de inserción periodontal parece estar estrechamente vinculada al control metabólico de la diabetes.
La DM puede producir signos y síntomas tales como: xerostomía, queilosis, aumento de los niveles de glucosa en la saliva serosa de la glándula parótida e inflamación indolora de esta, eritema difuso de la mucosa bucal, lengua saburral y roja con indentaciones marginales, tendencia a la formación de abscesos periodontales, pólipos gingivales, patrones de erupción alterados, aumento de la sensibilidad dentaria a la percusión.
En el tratamiento estomatológico no existen diferencias al tratar a un paciente con DM o sin ella, sin embargo, se deben considerar múltiples factores que pueden provocar la pérdida del control metabólico y la posible aparición de complicaciones no deseadas.
En primer lugar se debe controlar el nivel de glucosa en la sangre. Luego, cuidar bien los dientes y encías, y chequeos cada seis meses.Evitar fumar y, si usa dentaduras, límpiarla a diario. El buen control de la glucosa también puede ayudar a evitar o aliviar la resequedad en la boca causada por la diabetes.
Las personas con enfermedad periodontal necesitarán recibir tratamiento de un dentista, quien podría hacer una limpieza profunda de los dientes o referirlo a un periodoncista para una cirugía de las encías. El dentista también podría recetar un enjuague bucal especial.
Conclusión: La Diabetes Mellitus tipo 2 presenta una importante morbilidad y mortalidad con una incidencia que se encuentra en aumento, esto en consecuencia al aumento observado en la prevalencia de la obesidad tanto en nuestro país como en el mundo. Las consecuencias van desde lo individual es decir la parte fisica y mental del paciente, hasta lo social y economico de las perdonas que lo rodean.
En la actualidad, los cambios en el estilo de vida, entendidos en el contexto de un apoyo multidisciplinario al paciente, constituyen la intervención de mayor impacto.
Los cambios en el estilo de vida, basados en una dieta saludable y actividad física regular, con una moderada reducción de peso y dentro de un programa bien estructurado constituyen las medidas más exitosas. El desafío es mantener estos cambios en el largo plazo, o incluso para toda la vida.
Hola Unknown, sólo me gustaría agregar que la prevalencia de enfermedades en los pacientes con DMT2 es del 99%, estos pacientes tienen una alta probabilidad de desarrollar: enfermedad periodontal así como xerostomía y candidiasis eritematosa. Entre peor control metabólico, existe mayor riesgo, así que se deberá realizar una valoración preventiva con estomatología mínimo cada 6 meses. En cuanto a las medidas preventivas que dices, estoy de acuerdo y como mencionas, es un desafío que se llevará a cabo toda la vida, sin embargo es nuestra obligación comentar los riesgos si esto no se practica.
EliminarEn el IMSS el aspecto de la educación tiene el soporte del equipo multidisciplinario. Trabajo social tiene un programa llamado "GRUPO YO PUEDO" que consiste en sesiones educativas que son proporcionadas por el qeuipo de salud, entonces ustedes como médicos realizan el envío para integrar a estos grupos. También el IMSS cuenta con una estrategia de atencion integral llamada "DIABETIMSS" en donde se da una atención mensual que incluye un calendario de sesiones educativas y atenci´pon personalizada, el programa dura doce meses (doce sesiones) para completar todos los temas
ResponderEliminarHIPOGLUCEMIA
ResponderEliminarPrevención: Basándome en las causas más comunes, tenemos que reiterarle al paciente la ingesta de alimentos (no hacer ayunos o dejar de comer sobre todo en pacientes mayores), preguntar cómo está siguiendo el tratamiento con insulina (Si está aplicando mayor cantidad) y en base a eso indicarle la manera correcta, hacer automonitoreo de glucosa capilar e igualmente si algún fármaco está provocando está hipoglucemia y retirarlo si no es esencial o tratar de sustituirlo.
Identificación: Se presenta la tríada de Whipple (glucosa plasmática baja con una glicemia capilar <70mg/dl, signos y síntomas y corrección de estos con administración de glucosa). Los síntomas se pueden dividir en Adeenergicos (Temblor, ansiedad, palpitaciones, sudoración, sensación de hambre) y Neuroglucogénicos (Irritabilidad, somnolencia, cefalea, dificultad para la concentración y el habla, confusión, visión borrosa, fatiga).
Tratamiento inicial: Si el paciente está conciente y sin dificulta para deglutir se le administran 20g de carbohidratos vía oral (2 cucharadas de azúcar disueltas en agua, 1 o 2 cucharadas de miel, medio vaso de refresco o jugo de naranja, de 5 a 6 piezas de caramelo macizo o un vaso de leche) la mejoría se observa de 15-20 min y se puede administrar una segunda dosis, posterior a 2h (glucosa >70mg/dl) se le debe de dar una colación. Si el paciente no se encuentra conciente el tratamiento será vía parenteral con glucagon 1mg IM o SC DU o bolo IV de sol. glucosada al 50%
CETOACIDOSIS
Prevención: Una de las causas más frecuentes son las infecciones por lo que se le debe de recordar al paciente que tiene que aplicarse las vacunas correspondientes para la edad y la temporada y tener muy buena higiene personal, otra causa es el uso inadecuado de insula (insuficiente), por lo que igualmente tenemos que preguntar cómo está siguiendo el tratamiento y explicarle la manera correcta e igualmente identificar si algún otro fármaco o droga está provocando la cetoacidosis y retirarlo o sistuirlo, otra causa son las enfermedades cardiovasculares por lo que tienen que estar controladas.
Identificación y clasificación: Existen criterios diagnósticos los cuales son pH <7.3, glucosa >250mg/dl, HCO3 <15, Cetonas en orina y séricas, osmolaridad (variable), estado mental (alerta, somnolencia u estupor), Anión GAP >12 y dependiendo de la severidad, es como se clasificará. Además que puede presentar algún signo o síntoma como respiración de Kusmaul, dolor abdominal, náuseas, vómito, deshidratación, debilidad, hipotermia (<37.5°), taquicardia, hipotensión, aliento cetónico.
Tratamiento inicial: Se debe tomar una GASA, EGO y QS. En la 1ra hora se debe administrar sol de cloruro de Na al 0.9% De 15-20ml/Kg/h con insulina de acción corta 0.1 UI/Kg/h en infusión continúa. Se debe administrar sol. glucosada al 5% cuando la glucosa llegue de 200-250mg/el para evitar hipoglucemia. Reponer HCO3 en pH <6.9 con 100mEq de bicarbonato de sodio en 400ml de agua inyectable con 20mEq de KCl en 200ml/h durante 2h hasta pH>7.0.
EliminarESTADO HIPEROSMOLAR
Prevención: Son prácticamente las mismas indicaciones que las de cetoacidosis ya que tienen los mismo desencadenantes .
Identificación: Al igual que cetoacidosis, existen criterios para diagnóstico y clasificación los cuales son pH glucosa >600mg/dl, pH >7.3, Osmolaridad sérica >320mOsm, HCO3 >18, Cetonas en orina o séricas leves, alteración del estado de conciencia, los signos y síntomas son los de una hipoglucemia además que existe DHE con hipernatremia, hipokalemia y/o hipofosfatemia y aumenta la Cr.
Tratamiento inicial: Al paciente se le debe tomar QS (Glucosa, Cr, osmolaridad), ES, EGO, GASA, EKG (infarto), si se piensa en infección tomar Rx de torax y/o cultivo. Reponer la mitad del déficit de líquidos con sol. salina al 0.9% de 15-20 no/Kg/h en las primeras 8 horas y el resto en las próximas 16 a 24h + insulina 0.14 UI/Kg/h. Los cambios inducidos en la osmolaridad sérica no deben exceder de 3 mOsm/kg H2O/h se hace el cambio a sol glucosada o mixta cuando la glucosa este en 250 mg/dl, reposición de K+ a partir de 3.3 o para prevenirla a partir de 5.2 con 20 a 30 mEq/l por L de solución y fosfato de potasio si el fosforo es <1mg/dl. Tromboprofilaxis en pacientes que lo requieran.
CONCLUSIÓN: La Diabetes Mellitus es una enfermedad que es muy importante que conozcamos nosotros como médicos generales porque su alta prevalencia e incidencia en México por lo que también representa una de las principales consultas y es necesarios que tengamos un correcto manejo, también presenta una alta incidencia de complicaciones las cuales pueden llegar a ser muy graves, hasta letales, si no se realiza un diagnóstico temprano y un tratamiento oportunidad para tener una buen control e igualmente es importante educar a los pacientes en el tratamiento no faramacológico (alimentación, actividad física, etc.) y en el farmacológico (explicarle la manera de administración de medicamentos) para que ambas partes en conjunto tengamos éxito en los resultados.
Eliminar16. ¿Cuál es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus?
ResponderEliminarTodos los pacientes diabéticos deben de recibir ANUALMENTE la vacuna contra la INFLUENZA
Los pacientes con diagnóstico de diabetes deben recibir una segunda dosis de vacuna ANTINEUMOCÓCICA cada 5 años, una sola vez a las personas ≥ 65 años.
Algunas vacunas que también son importantes en personas con diagnóstico de Diabetes son: Toxoide Tetánico (debe tener un refuerzo cada 10 años o si tiene alguna lesión, sobretodo en los pies.
Vacuna contra la Varicela: Si no ha tenido esta enfermedad anteriormente. En los adultos puede presentarse también como herpes zoster; esta infección es especialmente severa y recurrente en las personas con Diabetes.
CONCLUSIÓN: Sabemos que la Diabetes es una de las enfermedades crónico-degenerativas más prevalentes en nuestro país, sin dejar a un lado sus altas tasas de morbi-mortalidad, por ello, nosotros aún más como médicos en formación debemos prepararnos adecuadamente para brindar la atención que realmente necesita este tipo de pacientes; debemos saber no solo acerca de su fisiopatología o su etiología sino ir obteniendo un amplio conocimiento acerca de la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento, pues es bien conocido que muchas complicaciones son debidas a un mal apego del paciente a su tratamiento y que eso también deriva tal vez de la poca información o conciencia que tenga cada uno de su enfermedad, por lo tanto también es esencial saber encaminar a nuestro paciente y a su red de apoyo, junto con un equipo multidisciplinario, para lograr las metas necesarias a corto y largo plazo, así ir obteniendo un buen manejo y control de la enfermedad.
Eliminar17.Referir a Medicina Interna, y o Endocrinología de acuerdo a disponibilidad de recursos. ¿En qué casos?
ResponderEliminar-Hipertensión refractaria (>150/90 mmHg) a tratamiento a pesar de combinación de 3 drogas de clases complementarias a dosis terapéuticas.
Sospecha de hipertensión secundaria (reno vascular o endócrina).
Endocrinológicas
• Otras causas de DM2
• Pacientes con mal control metabólico crónico a pesar de
modificaciones terapéuticas.
• Pacientes menores de 40 años con posible DM 1 en el
momento del diagnóstico.
• Mujeres en edad fértil que deseen embarazo que cursan
con algún tipo de diabetes.
Referir a Nefrología:
Se recomienda cuando:
• La filtración se encuentre ≤ 60 ml/min. ERC Etapa 3
valoración anual.
• Etapa 3 de ERC con hematuria.
• La filtración glomerular se encuentre ≤ 30ml/min.
• ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el segundo y
primer nivel de atención.
En caso de sospecha de nefropatía no diabética
• Deterioro de la filtración glomerular en ausencia de
albuminuria y de retinopatía diabética.
• Proteinuria rápidamente progresiva (duplica concentración
urinaria de albúmina en menos de 6 meses)
• Síndrome nefrótico (excreción de ≥ 3.5g albúmina/día) a
pesar de tratamiento y adecuado control de TA
• Proteinuria (>1000 mg/día) sin síndrome nefrótico.
• Descenso brusco de la depuración de creatinina >30% en 3
meses; especialmente si ocurre después del inicio de inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de la angiotensina.
• Hematuria no urológica asociada a proteinuria, incremento de la creatinina sérica mayor 1mg/dL en menos de un mes. (Cuadro 35)
• Historia de edema pulmonar recurrente inexplicado con sospecha de estenosis arterial renal.
• Caída de la TFG (>15% en 12 meses) con sospecha de estenosis de arteria renal.
• Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios 1-3 de ERC.
• Proteinuria con hematuria.
• Casos con sospecha de causa genética o rara de ERC.
Referir a Oftalmología:
• Revisión por el oftalmólogo al momento del diagnóstico.
• Revisión subsecuente al año o antes por indicación del
especialista.
• Si después de varias revisiones por el oftalmólogo no se
diagnóstica retinopatía evaluar cada dos o tres años.
• Los pacientes con diagnóstico de diabetes se requiere una revisión temprana (3 a 6 meses) en caso de:
• Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde el último examen.
• Exudados dispersos de más 1 diámetro de disco de la fóvea.
• Pacientes con alto riesgo de progresión.
• Por criterios del oftalmólogo.
Referir a Urología
EliminarDiabéticos con trastornos de la eyaculación, disfunción eréctil y vejiga neurogénica.
Las mujeres con cistouretritis recurrente o recaídas frecuentes, presencia de hematuria persistente y resistencia bacteriana a fármacos disponibles en el primer nivel de atención.
Referir a Neurología y/o Ortopedia
Pacientes con diagnóstico de diabetes que presenten alteraciones de la sensibilidad protectora anormalidades de la biomecánica del pie y presencia de antecedentes de alteraciones vasculares de las extremidades.
Referir a Angiología:
Todo paciente con cuadro clínico que incluya por los menos 5 de los siguientes signos o síntomas:
• Los pacientes con DM2 y factores de riesgo como hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo crónico.
• Claudicación intermitente (glúteo, muslo, pantorrilla)
• Dolor isquémico de reposo con o sin úlcera isquémica
• Ausencia o disminución de pulsos arteriales periféricos.
• Soplo abdominal, iliaco o femoral
• Hipotermia y palidez de extremidades
• Ulcera isquémica o úlcera no infectada que no mejora o no cierra después de 6 semanas de cuidados apropiados.
• Ulcera infectada que no mejora después de 7 días de tratamiento adecuado.
Referir a Cirugía:
Pacientes con isquemia crítica y pérdida de piel (Wagner 2- 5) deben ser referidos a personal de salud especializado.
Cardiovasculares
Debe ser derivada a cardiólogo toda persona con sintomatología sugerente de enfermedad coronaria (Angor o equivalentes), signos de enfermedad oclusiva carotidea. Así como
ECG de reposo con signos de isquemia o infarto antiguo. Además, sería deseable evaluación cardiológica en los pacientes que tienen más de 2 factores de riesgo coronario y en aquellos que van a iniciar un programa de ejercicio intenso. Sospecha o presencia de cardiopatía isquémica.
Urgencias hospitalarias
• Clínica sugestiva de coma hiperglucémico-hiperosmolar o de cetoacidosis diabética
• Hipoglucemia grave o coma hipoglucémico, sobre todo si es secundario a tratamiento con antidiabéticos orales (sulfonilureas)
• Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con insulina y que en atención primaria no pueda realizarse.
Obstetricia
• Embarazo y DM2
• Diabetes Mellitus gestacional